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admin
發表于: 2019-3-27 13:14:40 | 只看該作者 |倒序瀏覽


     參加梧州市城鄉居民基本醫療保險的人員(特指從未選定過定點或者新參保人員),請于2019年3月31日前憑醫??ǎê緇岜U峽?、一卡通,下同)到需要選定的門診統籌定點機構刷卡確認,辦理選定手續。逾期不選定定點醫療機構的,由社保經辦機構按學籍或戶籍所在地代為選擇相應的門診醫療定點機構。

        門診定點醫療機構一經選定后,當年不予變更,如要求變更,可憑醫??ǖ叫碌拿耪锿吵鋃ǖ鬩攪蘋拱燉肀涓中?,辦理后次年生效(辦理時間為每年的10月1日至12月31日)。未辦理變更手續的,視為下一年度繼續選定原機構。



政策指南



Q:什么是城鄉居民基本醫保門診統籌?

A:參加城鄉居民基本醫保的城鄉居民,選擇一家一級及以下定點醫療機構(即基層醫療衛生服務機構,包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、一體化管理的村級衛生室)作為門診醫療服務定點,在所選擇的定點醫療機構按規定享受城鄉居民基本醫保門診待遇。

  

Q:為什不建立家庭賬戶或個人賬戶?為什么要建立城鄉居民基本醫保門診統籌?

A:從社會保險制度制定原則來講,有病才治療、無病不治療,多數人幫助少數人,無病的人幫助有病的人是基本醫保的的屬性,也是社會保險制度的社會共濟性,是建立基本醫保制度的根本目的。因為不論健康或有病,假如把門診的錢分給每個人,同時也把住院的錢分給每個人,大多數健康人群將有大量結余并歸個人所有,而有病的人用完個人份額后醫療費用全部由個人負擔,失去醫?;鸕納緇峁布瞇?,那基本醫療保險就空為一談。

      原我市新農合、城鎮居民醫保受限于制度建立初期,信息系統不健全及基層醫療機構建設滯后等客觀原因無法馬上建立門診統籌,采用了設立家庭賬戶或個人賬戶的過渡辦法解決門診醫療問題。2017年7月我市按自治區統一要求,整合原我市新農合、城鎮居民醫保,建立了全區統一的城鄉居民基本醫保制度,按廣西城鄉居民基本醫保制度要求,城鄉居民基本醫保不再建立家庭賬戶或個人賬戶,開展城鄉居民基本醫保門診統籌。

      開展城鄉居民基本醫保門診統籌貫徹落實深化醫藥衛生體制改革的總體部署,是提高基本醫保保障水平的重要舉措,有利于減輕群眾門診醫療費用負擔; 開展門診統籌可以將有限的基本醫?;鵂杏糜諢飧鋈嗣耪鋟延梅縵?,實現醫?;鶘緇峁布?,實現醫?;鸕骷潦褂煤痛齬?。

Q:為什么要實行門診統籌?

A:1.《國務院關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)“建立科學合理的分級診療制度。堅持居民自愿、基層首診、政策引導、創新機制,以家庭醫生簽約服務為重要手段,鼓勵各地結合實際推行多種形式的分級診療模式,推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。到2017年,分級診療政策體系逐步完善,85%以上的地市開展試點。到2020年,分級診療模式逐步形成,基本建立符合國情的分級診療制度?!幣硭騁患痘鬩攪蘋梗òㄉ縝郎裰行?、鄉鎮衛生院)與社區衛生服務站、村級衛生室的隸屬關系(一體化管理),一級基層醫療機構與二、三級醫療機構的隸屬關系,實行分級診療制和雙向轉診制,推進基層首診負責制,參保城鄉居民在居住地一級及以下基層醫療機構進行首診。

      2.為配合全國、自治區實施的分級診療,逐級轉診制度,有利于鞏固村級衛生室生存與發展,避免衛生資源集中在城鎮大中醫院扎堆看病的狀況,規定實行定點醫療。有2個目的,一是有利于政府對基層衛生醫療機構按戶籍地人口的服務人數給予財政補助,同時有利于家庭簽約醫生管理;二是有利于社會保險經辦機構對定點醫療機構實施按人頭付費等。

  

Q:參保人員如何選定門診定點醫療機構?

A:1.首次選定門診統籌定點醫療機構時,參保人攜帶醫??ǎê緇岜U峽?、一卡通,下同)到需要選定的門診定點機構刷卡確認,辦理選定手續(辦理時需輸入醫??藶耄?。

      2.辦理時間:每年3月31日前(特指從未選定過定點或者新參保人員)。逾期不選定定點醫療機構的,由社保經辦機構按學籍或戶籍所在地代為選擇相應的門診醫療定點機構。

      3.參保人員一年內只能做一次門診統籌定點醫療機構選定。

      4.未辦理下一年度變更手續的,視為繼續選定原機構。





Q:參保人員如何變更門診定點醫療機構?

A:1.門診定點醫療機構一經選定后,當年不予變更,如需變更可辦理申請手續,次年生效。

      2.辦理時間:每年的10-12月。其余時間不受理。

      3.辦理流程:憑醫??ǖ叫碌拿耪锿吵鋃ǖ鬩攪蘋拱燉肀涓中ò燉硎斃枋淙胍獎?藶耄?。





Q:家庭共用門診統籌限額如何辦理?

A:目前只有以家庭戶為單位參保,醫保信息系統建立有家庭戶信息的農村居民家庭成員,才能申請辦理共用年度門診統籌支付限額。具體辦理的條件及辦法:

      1.選擇同一門診定點醫療機構的同一家庭戶的成員可申請共用,憑需申請共用綁定成員的醫??ǖ剿《ǖ拿耪鋃ǖ鬩攪蘋菇興⒖ò燉恚ò燉硎斃枋淙胍獎?藶耄?。

      2.如參保人在申請綁定前已有門診統籌醫療費用發生的,則當年不能參與門診統籌限額共用綁定。

      3.成功辦理過捆綁的人員不能再次辦理捆綁,也不能在原捆綁基礎上增加新成員,需要新增人員的,次年生效。


Q:家庭共用門診統籌限額如何解除?

A:1.辦理共用限額申請后,當年不能解除共用綁定。如需解除可辦理申請手續,次年生效。

      2.辦理辦法:參保人需攜帶戶內各成員醫??ǖ皆耪锿吵鋃ǖ鬩攪蘋拱燉斫獍笫中ò燉硎斃枋淙胍獎?藶耄?。

      3.申請時間:每年10-12月。其余時間不受理。

      4.共用限額綁定后如不提出解除共用的,綁定長期有效。



Q:共用限額的使用規則?

A:1.辦理共用限額申請后,戶內各成員的年度門診統籌支付限額,可累計共用。例如某戶有4人辦理捆綁,則該戶年度門診統籌支付限額為200×4=800元。

      2.參保人員年內參加城鄉居民醫保后又參加職工醫保的,門診統籌待遇停止享受,年內終止職工醫保關系的,可繼續享受城鄉居民門診統籌。


Q:參保居民如何享受門診統籌待遇?

A:參保人員在本人選定的門診定點醫療機構就醫,按梧人社規〔2018〕1號文規定直接刷卡結算;在非選定門診定點醫療機構(包括異地居住門診醫療發票以及二級及以上定點醫療機構)就醫發生的醫療費用門診統籌不予支付。


      參保居民門診統籌待遇如下:

      備注:1.建檔立卡貧困人員門診統籌使用屬于國家基藥范圍的乙類醫保藥品,按甲類藥品支付。

      2.不符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用(自費藥品及自費醫療服務項)由個人支付。

      3.超過年度限額以上部分的醫療費用由個人支付。

      4.單次(單日)門診費用限額是指符合基本醫保范圍的費用,不是指統籌支付的金額。實際上換算為基金限額支付:即鄉鎮(社區)級單次(或每日)門診費用基金支付不高于39元(60 元×65%)、村級單次門診費用基金支付不高于22.5元(30 元×75%)。超過單次(或每日)門診費用限額以上的部分基金不予支付。

      5.一般診療費不包含在單次(單日)門診費用限額內,單次門診最多支付一次。

      6.達到門診醫療統籌年度限額支付后,不再支付一般診療費。如個人賬戶有余額,可用個人賬戶抵扣一般診療費醫保統籌部分。

      7.城鄉居民個人賬戶可支付符合基本醫療保險支付范圍的門診統籌由個人自付的醫療費,但不能支付自費藥品、自費項目、一般診療費的個人負擔部分。


Q:已辦理備案登記的異地居住參保人員門診統籌如何享受待遇?

A:參保人員辦理異地就醫備案手續后,醫?;鴆輝僦Ц恫偽H嗽詒臼邢角詵⑸囊攪品延?,即已辦理備案登記的異地居住參保人員暫不享受門診統籌。

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